临终关怀伊斯兰指南：理解生命、死亡与疾病的伊斯兰视角
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原文出处：https://yaqeeninstitute.org/read/paper/fisi-cekmek-yasam-sonu-bakimina-iliskin-islami-perspektifler
原文标题：Fişi Çekmek: Yaşam Sonu Bakımına İlişkin İslâmî Perspektifler
作者：Maryam Sultan
作者简介：玛丽亚姆·苏丹（Maryam Sultan）：玛丽亚姆·苏丹是德克萨斯州休斯顿的一名住院医师。她获得了纽约大学生物学和中东与伊斯兰研究学士学位。随后，她在西奈山医学院攻读医学学位，目前正在进行物理医学与康复领域的住院医师培训，专注于肌肉骨骼损伤和神经康复。自大学起，她便通过AlMaghrib学院、米什卡大学（Mishkah University）以及知识与发展基金会（Foundation for Knowledge and Development）进行传统的伊斯兰学习。
副标题：拔掉插头：关于临终关怀的伊斯兰视角完整始末
摘要：本文旨在为医护人员提供关于临终关怀的伊斯兰视角，强调文化胜任力的重要性。伊斯兰教视生命为崇拜安拉，死亡为通往后世的过渡，疾病则可视为获得安拉亲近的机会。文章基于伊斯兰法“避免伤害”的原则，并结合医学专家意见，为穆斯林患者提供符合其信仰的临终关怀。
图：拔掉插头：关于临终关怀的伊斯兰视角
摘要
为了从文化层面提供最专业的以患者为中心的护理，医生必须充分理解患者的信仰和生活方式。 英语文献中关于临终关怀及支持绝症患者维持生命的伊斯兰视角的相关信息匮乏，这给美国境内穆斯林临终患者的护理服务带来了困难。 伊斯兰教法委员会的学者们在与医学专家协商后所作出的裁决，被用于指导治疗疾病以及实施支持绝症患者维持生命的措施。 这些裁决在很大程度上基于伊斯兰法中的一条普遍原则，即必须避免伤害。 本文将提供必要的信息，通过促进对伊斯兰教关于医疗和临终关怀原则的理解，为接受治疗的穆斯林患者及其医护人员的经验提供参考。
基本原则
文化胜任力
文化胜任力是研究生医学教育认证委员会（ACGME）对医学院和培训项目认证不可或缺的一部分，在医学领域的重要性日益凸显。 ACGME甚至发布了一份名为《医院路线图》的指南，其中包含了关于“治疗与临终关怀”的章节。 尊重患者的文化、宗教或精神信仰以及生活方式的重要性，被视为医生在培训期间必须掌握的一项关键技能。 与患者及其家属进行有效沟通的能力，不仅有助于理解他们的观点，更是提供高质量、以患者为中心护理的必要条件，因此在死亡和临终过程中显得尤为重要。 在讨论护理目标时，医生理解患者及其家属的精神价值观，是提供符合文化背景的指导的前提。
关于医疗和临终关怀的伊斯兰视角的英文出版物非常少。 随着美国穆斯林人口的增加，这些议题在医疗干预中的重要性也自然随之上升。 伊斯兰教作为一种深入信徒生活方方面面的宗教，其对各类医学问题的看法，对于寻求提供以患者为中心的护理并给出适当建议的医生来说，是非常有用的参考信息。
伊斯兰信仰中的生命、死亡与疾病
患者的精神信仰在应对严重疾病的过程中能起到积极的促进作用。 2017年的一项研究表明，精神上的安宁和对“生命意义”的领悟，与临终姑息治疗患者较低的抑郁和焦虑水平，以及患者较高的功能感相关。 根据伊斯兰教，生命的目的是《古兰经》中所述：“我创造精灵和人类，只为让他们崇拜我。”（原文：وَمَا خَلَقْتُ الْجِنَّ وَالْإِنسَ إِلَّا لِيَعْبُدُونِ） 根据这节经文，人类生存的唯一目的就是：只崇拜安拉。 死亡被视为今世生活的终结和向后世生活的过渡。 坟墓生活被视为一个暂时的驿站，人们在此等待审判日的到来，届时将根据他们在世间的行为获得相应的报偿。 从伊斯兰角度来看，如果能对疾病带来的困难保持忍耐，疾病被视为一种获得安拉亲近并赢得他赏赐的机会。 尽管如此，正如后文所述，伊斯兰教鼓励寻求医疗治疗，并要求人们与疾病和死亡进行抗争。
伊斯兰法与医学
伊斯兰法的主要来源与辅助证据
基于伊斯兰法的医疗裁决源于两类来源：第一类是伊斯兰学者在判决和立法时一致公认的来源。 第二类则是并非所有学者、但大多数学者所公认的来源。 在关于临终关怀的裁决中，这两类来源都会被使用。
所有学者公认的来源是《古兰经》和圣训。 《古兰经》是安拉启示给先知穆罕默德 ﷺ 的阿拉伯语圣典。 （注：此句与上句在原文中为拆分，此处保持对应） 圣训则是传自先知穆罕默德 ﷺ 的言论、行为和默许（即通过沉默而隐含的认可）。 （注：此句与上句在原文中为拆分，此处保持对应） 大多数学者认可的来源是公议（Ijma）和类比（Qiyas）。 公议是指先知穆罕默德 ﷺ 去世后，任何时代的穆斯林法学家在某一问题上达成的一致意见。 （注：此句与上句在原文中为拆分，此处保持对应） 类比是指将已有明文（经文或圣训）规定的事项，因其相似性而应用于没有明文规定的新问题。 在伊斯兰教法裁决中，学者们存在分歧的辅助证据包括：圣门弟子言论（见过先知穆罕默德 ﷺ 的穆斯林的个人陈述）、习俗（特定时期穆斯林不违背宗教和理性的生活习惯）、独立判断（法学家的个人见解）、公共利益（符合伊斯兰法宗旨的社会福祉）、溯源（在没有相反证据的情况下，维持既有裁决）、堵塞邪路（禁止可能导致非法或可憎行为的途径）以及前代律法（《古兰经》和圣训中提到的伊斯兰之前的律法）。
在启示降临期间及先知穆罕默德 ﷺ 在世时，由于现代医疗技术尚未出现，关于临终关怀的伊斯兰理解是通过运用类比方法，综合利用上述所有来源来确定的。 尽管如此，有关生命、疾病和死亡的暗示和指引已存在于明文（经文和圣训）中，并被用作评估当代问题的模型。 医生们会聚集在一起，详细阐述当前的医学问题，并与法学专家讨论各种可能裁决的后果。 在与医学专家协商时，法学家们会努力寻求最符合伊斯兰法精神的裁决。 利用这些来源得出的裁决，随后被分类为：主命/必行（强制）、非法（禁止）、嘉行（推荐）、可憎（不违法但被视为不妥）或许可（无异议且被允许）。
伊斯兰法的基本宗旨（伊斯兰法目的论）
伊斯兰法（沙里亚）的基本宗旨是保护五大核心要素：宗教、生命、后代、理智和财产。 在这五者之中，保护生命和宗教具有优先地位。 在追求这些基本要素时，为了促进生命的保护，制定了一系列例外情况。 例如，在诊断和治疗疾病所必需的情况下，允许异性（男女）之间进行通常被禁止的身体接触，就是此类例外的一个例子。 为了说明伊斯兰法的性质和沙里亚旨在保护的核心要素，最重要的普遍原则之一是：“伤害必须被消除。” 在对健康相关问题进行裁决时，这一普遍原则被非常频繁地使用。 这一普遍原则也有不同的表达方式。 我们可以列举其中两种表达方式：第一个例子：“Zarar-ı eşedd, zarar-ı ehaff ile izale olunur / 严重的损害应通过较轻的损害来消除。” 第二个例子：“Zarar-ı âmmı def için zarar-ı hâs ihtiyâr olunur / 为了防止普遍的损害，应选择特殊的损害。” 由于这些原则，在决定任何医疗干预措施时，必须评估医疗预期的结果、治疗成功的可能性以及治疗本身所带来的风险。
伊斯兰教中的医疗
经典伊斯兰文献中明确阐述了治疗疾病的功德。 关于这一主题，可以引用以下圣训：贝都因人问先知穆罕默德 ﷺ： “我们应该寻求治疗疾病的方法吗？” 他们问道。 先知 ﷺ 回答说：“是的。 去寻求治疗吧。 安拉的仆人们啊，去寻求治疗吧。 因为安拉创造了每一种疾病的治愈方法，除了一种疾病之外。” 随后周围的人问：“安拉的使者啊，那是什么疾病？” 先知 ﷺ 回答说：“衰老。”
此外，《古兰经》中有一节经文写道：“凡救活一人者，如救活全人类。” 基于这些及其他补充证据，穆斯林法学家根据疾病的性质和治疗的预期效果，将医疗研究分为不同的类别，如下所述。
生命支持干预措施
尽管伊斯兰法律文献中关于一般医疗的证据表述得非常清楚，但关于在护理病人期间维持生命所需采取的措施，其规定并不明确。 因此，在做出该领域的决策时，类比（qiyas）的使用变得非常重要。 因此，为了对这些问题做出裁决，必须充分理解此类措施，包括人工补液和人工营养（通过静脉输液、胃管等不同方式满足病人的水和食物需求）。 虽然人工营养和补液对某些患者群体有明确的益处，但对于处于疾病末期的患者，如何实施这种治疗并未明确说明。 大多数临终患者并不受饥饿或口渴的折磨。 由于大脑功能受限，处于永久性植物人状态或昏迷状态的患者，与那些具有最低限度意识并遭受痛苦、饥饿和口渴的患者不同，他们不会感到饥饿或口渴。 此外，人工营养和补液并不能改善患者的精神状态，反而会带来吸入性肺炎（呕吐物进入气管引起的肺部炎症）和高血容量（血液中液体量增加）等并发症的风险。 因此，关于对致命和非致命疾病患者是否开始或在开始后停止人工营养和补液的决定，将在下文中进行探讨。
现状
当今许多教法机构收集了《古兰经》和圣训中的证据，并利用类比方法来制定医疗相关问题的裁决。 伊斯兰会议组织（OIC，现称伊斯兰合作组织 / OIC）下属的伊斯兰教法（立法）委员会和伊斯兰世界联盟下属的伊斯兰教法（立法）委员会就是这些机构中的一部分。 这两个教法委员会均由经验丰富且杰出的学者组成，他们定期聚会并进行磋商，以针对当今世界各地所有穆斯林所面临的问题得出裁决。 如上所述，这些委员会的成员在处理医疗问题时，会要求医学专家提供信息。
裁决
医疗
根据上述基于《古兰经》和圣训证据的伊斯兰理解，寻求医疗是允许的。 事实上，寻求疾病的医疗有助于保护生命，这是伊斯兰法律的基本目标之一。 然而，根据患者的具体病情，可能需要一些特殊的规定。
根据伊斯兰合作组织的伊斯兰教法委员会，必须寻求医疗的情况如下：
- 根据医生与患者协商后做出的决定，如果不进行医疗，可能会对患者和/或患者的器官造成重大损害的情况。 在符合此标准的紧急情况下，无需患者或其代理人的同意即可进行治疗。 在非紧急情况下，需要患者或其代理人的同意。 - 不进行医疗会导致患者长期残疾的情况。 - 根据医生的判断，患者的疾病可能传染给他人，并可能对自己和/或社会造成重大损害的情况。 即使上述后果不会发生，如果拒绝医疗会导致身体虚弱，那么寻求医疗是值得推荐的（mendup）。
当上述条件不成立时，治疗被认为是允许的，并准许进行治疗。 然而，在认为拒绝治疗更为合适的情况下，治疗是不被允许的，也不准许进行治疗。
根据医生从患者利益出发做出的决定，如果治疗可能导致比疾病本身更有害的并发症，那么寻求医疗是令人反感的（makruh，即使不被视为非法，也被认为是不妥的）。
人工营养和补液
由于开始人工营养和/或补液是为了维持生命和保持体力的医疗程序，因此被穆斯林法学家视为一种医疗方法。 医生必须为每位患者单独权衡这些干预措施的风险和收益：对于恢复功能希望渺茫的患者，人工营养获得的净收益是否超过了因治疗可能产生的并发症而带来的潜在损失？ 例如，在肠内营养（通过插入胃或肠道的管子）的情况下，已确定通过消化系统输送营养可以保护身体和免疫系统功能，并降低患者发生败血症（血液中毒）的风险。 然而，这种人工营养可能会使患者面临新的代谢、机械和感染性并发症。 在这种情况下，应考虑患者对治疗和疾病进程预测的个人期望。 通过肠内途径（人工营养的一种方式）喂养患者是允许的。 然而，为了防止比管饲潜在并发症更可能发生且更有害的饥饿损害，在这种情况下，通过肠内途径喂养患者是值得推荐的（mendup）或必须的（vacip）。 或者，对于疾病预后不良和/或患有无法治愈疾病的患者，肠内营养的决定取决于患者的目标。 然而，考虑到临终患者的人工营养益处，这种治疗很少会变得值得推荐（mendup）或必须（vacip）。 实施这种治疗是允许的，但当干预措施的潜在危害超过治疗的预期收益时，对这类患者启动管饲治疗是可憎的（被视为不妥的）。
不启动治疗或启动后停止治疗
人工营养和补液等维持生命的干预措施，在启动后会受到不同的评估。 以管饲为例，关于通过肠内途径提供营养是否对患者的治疗或正常营养有贡献，目前存在意见分歧。 通过预先准备好的导管输送营养，由于系统已经存在，且仅被视为口腔进食的一种替代方式，因此不被视为违规。 因此，一些专家认为继续进行肠内营养输送等同于以正常方式喂养患者。 然而，还有另一个问题需要解决：肠内营养的内容物并非普通食物。 相反，它是实验室配制的，并针对患者进行了最优化处理。 这使得一些学者将肠内营养的持续性视为一种医疗手段。 如果将其视为治疗，那么在康复希望渺茫或疾病已进入不可逆阶段的患者身上，停止人工营养被认为是允许的，并予以准许。 但是，如果肠内营养被视为一种正常的进食方式，那么停止治疗将被视为导致患者饿死，因此撤除肠内营养是违法的（哈拉姆）。 因此，停止此类肠内治疗比决定是否启动该治疗构成了更复杂的问题。 正因如此，在启动此类程序之前，与患者和/或患者的代理人或监护人进行沟通显得尤为重要。
姑息治疗
无论疾病是否达到无法治愈的程度，或是否使人丧失精力和体力，从伊斯兰教义的角度来看，患者自杀或医生为了减轻患者痛苦而结束其生命都是不被允许的。 这在很大程度上是因为保护生命是伊斯兰法律的基本目标之一，且穆斯林相信安拉预先设定的固定寿命（大限）这一事实。 由于包括医生在内的人类无法百分之百确定任何患者疾病的自然进程，因此从伊斯兰教义的角度来看，以减轻痛苦为由协助患者自杀是无法辩解的。 相反，正如我们之前提到的先知穆罕默德 ﷺ 的话语，我们被鼓励寻求治疗： “你们应当寻求治疗。 因为安拉创造任何疾病的同时，也创造了它的治愈方法。” 自杀在《古兰经》的一节经文中被禁止： “你们不要自杀 [或互相残杀]。 安拉对于你们确是至慈的。”
姑息治疗为那些面对无法治愈、痛苦剧烈且药物副作用难以忍受的疾病患者，提供了一种替代自杀或安乐死的选择。 姑息治疗的目标是在不人为延长或缩短疾病进程的情况下，最大限度地减少痛苦。 为克服疼痛、呼吸困难和抑郁而进行的干预，是妥善管理绝症不可或缺的一部分。
意识障碍
在医学上，先前健康的个体出现急性创伤性医疗状况的情况非常普遍。 尽管决定如何继续护理处于脑死亡与正常生命之间状态的患者非常困难，但必须做出决定。 在咨询主治医生的前提下，该决定在很大程度上取决于患者的代理人或监护人。 从伊斯兰法律的角度来看，需要回答的问题是：停止那些无法使患者恢复正常生活，但又允许其在没有特定时间限制的情况下生存的生命支持干预措施，是否是一个选项？ 学者们已经解释了定义正常人类生活的特征，这些特征可以在我们做决定时提供指导。 法学家将生命定义为输入与输出的结合。 输入可以通过患者对自己和/或周围环境的感知以及对所说内容的理解来衡量。 输出则是人的意志，表现为有意义的行为或交流。 如果这两个要素都不存在，那么该人就不被认为是在过正常的人类生活。 根据古典伊斯兰理解，生命并不被划分为正常人类生活和植物（人工）生命。 因此，失去输入或输出的生命，被穆斯林法学家视为与胚胎被赋予灵魂之前的生命处于同一水平。 关于杀戮的裁决不适用于这种情况。 因为这不是已经出生的正常人类生命。
意识障碍分为三个级别：昏迷、植物人状态和微意识状态。 处于昏迷和植物人状态的患者，对自身或周围环境没有自觉意识，也没有自愿行为。 两者之间的区别在于，植物人状态存在睡眠和觉醒周期，而昏迷状态则不存在。 昏迷通常持续2-4周左右，之后要么出现好转，要么演变为植物人状态或死亡。 当植物人状态持续一个月或更长时间时，被认为是“永久性”的。 非创伤性脑损伤后持续3个月，创伤性脑损伤后持续12个月的植物人状态被认为是“永久性”的。 微意识状态的特征是患者不仅对自身和/或周围环境有意识，而且存在有目的、自愿且可重复的行为。 在此，我想强调一点：由意识障碍引起的病例在不同患者之间差异很大，在达到急性阶段的创伤中，预测和定义疾病的进程非常困难。
由于缺乏输入和输出，昏迷和植物人状态几乎没有显示出正常且可持续人类生活的证据。 因此，如果三名受过专业培训的医生认定昏迷或植物人状态的患者已达到不可逆转的阶段（如永久性植物人状态），大多数法学家认为停止维持该患者生命的措施是允许的，并可以予以准许。 微意识状态被视为正常且可持续的人类生活，在评估是否停止维持生命的措施时，应将其视为普通医疗疾病的治疗。 微意识状态本身并不被视为一种预示疾病会恶化的状况。 然而，患者在微意识状态下可能面临的医疗状况（例如，严重的抗生素耐药性感染）可能会降低患者的整体康复潜力，并使维持患者生命的措施失效。 在此情况下，关于停止维持生命措施的决定也应由3名专家医生做出。 在允许（准许）停止维持生命措施的情况下，这样做并非是必须（强制）的。 在这种情况下，决定继续或停止维持生命的措施，应基于患者代理人或监护人对患者意愿的理解。 在意识障碍的情况下，一个至关重要的问题是医生必须根据现有指标，向患者代理人或监护人充分说明病情的发展及对未来病程的判断，并对其进行适当的指导。
脑死亡
在有关医疗干预的伊斯兰教法讨论中，一个经常被提及的问题是：脑死亡是否等同于真正的死亡。 关于脑死亡的判定，美国神经病学学会采纳的准则要求，在意识丧失并非由可逆原因（如低血压、体温过低、电解质紊乱或药物中毒等）引起的情况下，由受过专业训练的医生进行两次独立的神经学检查。 为了进行评估，患者必须处于绝对无反应状态，包括对疼痛刺激无反应、无脑干反射以及无自主呼吸。 为确认脑死亡，可以使用辅助检查，包括脑电图（EEG，一种通过电学方法监测脑波活动的手段）、脑血管造影（通过向血管注入碘造影剂进行成像）、经颅多普勒超声（脑血管超声）以及脑核素扫描（通过向患者注射放射性物质进行成像）。 关于在确认脑死亡的患者身上停止生命支持措施的许可问题，伊斯兰世界联盟伊斯兰教法委员会在1987年做出了如下决议：
对于脑功能完全停止的患者，在由三名专家医生组成的医疗小组判定其脑功能已永久性丧失且无法恢复的前提下，关闭生命支持系统是允许的。 此类教法裁决同样适用于患者的心脏和呼吸系统仍需依靠生命支持系统维持运作的情况。 然而，在关闭所有生命支持系统后，必须确认心脏和呼吸完全停止，方可宣布法律意义上的死亡。
这一声明并不将脑死亡等同于死亡。 相反，它指出，无论是否通过人工手段维持，只要血液循环和呼吸系统功能彻底终止，即可宣布法律意义上的死亡。 此外，它还提出了一个在常规脑死亡评估中常被忽视的条件：脑死亡患者的整个大脑必须停止工作。 医生所采用的标准脑死亡测试，同样专门针对脑干功能进行，因为脑干功能被认为是代表大脑其余部分活力的关键。 类似于脑电图的上述特殊测试，有助于确定是否存在有意识的脑活动，并检测大脑血管功能以评估是否有足够的血流维持生命。这些测试能提供比常规脑死亡测试更详尽的脑部状况信息，患者家属可以提出相关要求。
预先医疗指示草案
在患者失去意识之前，趁其神志清醒时，应起草一份预先医疗指示。 在起草这份包含患者对治疗意愿的指示时，患者必须正处于严重疾病或丧失行为能力的状态。 只要符合上述准则，建议穆斯林起草预先医疗指示，因为这能在面临艰难抉择时，为患者家属的决策提供便利。
在患者心脏仍跳动的情况下，说明其是否希望进行心肺复苏（CPR，即为恢复心力衰竭患者的正常心跳或呼吸而采取的干预措施）的“拒绝心肺复苏（DNR）”指令，是预先医疗指示草案的一部分。 心肺复苏被视为一种医疗手段。 根据伊斯兰教义，对于身体机能衰竭且病情预计会恶化的患者，若其血液循环系统停止工作，则认为无需进行旨在恢复生命体征的干预。 在这种情况下，心肺复苏潜在的危害及其有限的益处，可能使其被归类为“可憎（mekruh）”的医疗行为。 与启动人工营养和补液类似，在这种情况下，复苏干预的潜在益处微乎其微。 2009年的一项研究显示，65岁及以上的成年人中，仅有18%在院内接受心肺复苏后能够出院。 2012年的一项研究表明，院外接受心肺复苏的成年人中，仅有2%至5%在事发一个月后能获得良好的功能性预后，即无神经功能障碍或仅有轻中度障碍。 因此，心肺复苏的效果与患者自身的病情密切相关，其结果取决于患者发病前的身体状况。 对于此前健康的年轻患者，由于心肺复苏成功的可能性较高，通常鼓励对其进行此类干预。
结语
患者及其家属通常会从精神或宗教角度探讨生命支持措施。 理解影响患者或其代理人决策的因素，有助于医生在处理此类情况时发挥引导作用。 根据伊斯兰教法，为了减轻伤害，启动生命支持措施的决定，根据每位患者的具体情况，其教法地位从“必须（vacip）”到“可憎（mekruh）”不等。 然而，根据伊斯兰信仰，一旦开始，要为停止此类干预寻找正当理由通常更为困难。 与病情不断恶化的绝症患者不同，对于那些依靠人工干预可以无限期维持生命但意识水平发生改变（即无法感知自身或周围环境，且缺乏任何有目的的自主活动或沟通）的患者，如果其病情被认定为不可逆，在告知代理人的前提下，可以基于以患者为中心的决策停止这些干预。 一些法学家认为脑死亡并不等同于常规死亡。 但从法律上宣布脑死亡，意味着可以停止生命支持措施，并允许患者的心脏和肺部自然停止工作。 由于伊斯兰信仰禁止安乐死，对于身患绝症的穆斯林而言，临终关怀相关的干预措施是一个重要的选择。 医生在解释病情发展以及特定干预措施的利弊方面所扮演的角色，对于确保患者、其代理人或监护人能够做出最符合患者伊斯兰信仰及预先意愿的护理决策至关重要。
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原文标题：Fişi Çekmek: Yaşam Sonu Bakımına İlişkin İslâmî Perspektifler
作者：Maryam Sultan
作者简介：玛丽亚姆·苏丹（Maryam Sultan）：玛丽亚姆·苏丹是德克萨斯州休斯顿的一名住院医师。她获得了纽约大学生物学和中东与伊斯兰研究学士学位。随后，她在西奈山医学院攻读医学学位，目前正在进行物理医学与康复领域的住院医师培训，专注于肌肉骨骼损伤和神经康复。自大学起，她便通过AlMaghrib学院、米什卡大学（Mishkah University）以及知识与发展基金会（Foundation for Knowledge and Development）进行传统的伊斯兰学习。
副标题：拔掉插头：关于临终关怀的伊斯兰视角完整始末
摘要：本文旨在为医护人员提供关于临终关怀的伊斯兰视角，强调文化胜任力的重要性。伊斯兰教视生命为崇拜安拉，死亡为通往后世的过渡，疾病则可视为获得安拉亲近的机会。文章基于伊斯兰法“避免伤害”的原则，并结合医学专家意见，为穆斯林患者提供符合其信仰的临终关怀。
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为了从文化层面提供最专业的以患者为中心的护理，医生必须充分理解患者的信仰和生活方式。 英语文献中关于临终关怀及支持绝症患者维持生命的伊斯兰视角的相关信息匮乏，这给美国境内穆斯林临终患者的护理服务带来了困难。 伊斯兰教法委员会的学者们在与医学专家协商后所作出的裁决，被用于指导治疗疾病以及实施支持绝症患者维持生命的措施。 这些裁决在很大程度上基于伊斯兰法中的一条普遍原则，即必须避免伤害。 本文将提供必要的信息，通过促进对伊斯兰教关于医疗和临终关怀原则的理解，为接受治疗的穆斯林患者及其医护人员的经验提供参考。
基本原则
文化胜任力
文化胜任力是研究生医学教育认证委员会（ACGME）对医学院和培训项目认证不可或缺的一部分，在医学领域的重要性日益凸显。 ACGME甚至发布了一份名为《医院路线图》的指南，其中包含了关于“治疗与临终关怀”的章节。 尊重患者的文化、宗教或精神信仰以及生活方式的重要性，被视为医生在培训期间必须掌握的一项关键技能。 与患者及其家属进行有效沟通的能力，不仅有助于理解他们的观点，更是提供高质量、以患者为中心护理的必要条件，因此在死亡和临终过程中显得尤为重要。 在讨论护理目标时，医生理解患者及其家属的精神价值观，是提供符合文化背景的指导的前提。
关于医疗和临终关怀的伊斯兰视角的英文出版物非常少。 随着美国穆斯林人口的增加，这些议题在医疗干预中的重要性也自然随之上升。 伊斯兰教作为一种深入信徒生活方方面面的宗教，其对各类医学问题的看法，对于寻求提供以患者为中心的护理并给出适当建议的医生来说，是非常有用的参考信息。
伊斯兰信仰中的生命、死亡与疾病
患者的精神信仰在应对严重疾病的过程中能起到积极的促进作用。 2017年的一项研究表明，精神上的安宁和对“生命意义”的领悟，与临终姑息治疗患者较低的抑郁和焦虑水平，以及患者较高的功能感相关。 根据伊斯兰教，生命的目的是《古兰经》中所述：“我创造精灵和人类，只为让他们崇拜我。”（原文：وَمَا خَلَقْتُ الْجِنَّ وَالْإِنسَ إِلَّا لِيَعْبُدُونِ） 根据这节经文，人类生存的唯一目的就是：只崇拜安拉。 死亡被视为今世生活的终结和向后世生活的过渡。 坟墓生活被视为一个暂时的驿站，人们在此等待审判日的到来，届时将根据他们在世间的行为获得相应的报偿。 从伊斯兰角度来看，如果能对疾病带来的困难保持忍耐，疾病被视为一种获得安拉亲近并赢得他赏赐的机会。 尽管如此，正如后文所述，伊斯兰教鼓励寻求医疗治疗，并要求人们与疾病和死亡进行抗争。
伊斯兰法与医学
伊斯兰法的主要来源与辅助证据
基于伊斯兰法的医疗裁决源于两类来源：第一类是伊斯兰学者在判决和立法时一致公认的来源。 第二类则是并非所有学者、但大多数学者所公认的来源。 在关于临终关怀的裁决中，这两类来源都会被使用。
所有学者公认的来源是《古兰经》和圣训。 《古兰经》是安拉启示给先知穆罕默德 ﷺ 的阿拉伯语圣典。 （注：此句与上句在原文中为拆分，此处保持对应） 圣训则是传自先知穆罕默德 ﷺ 的言论、行为和默许（即通过沉默而隐含的认可）。 （注：此句与上句在原文中为拆分，此处保持对应） 大多数学者认可的来源是公议（Ijma）和类比（Qiyas）。 公议是指先知穆罕默德 ﷺ 去世后，任何时代的穆斯林法学家在某一问题上达成的一致意见。 （注：此句与上句在原文中为拆分，此处保持对应） 类比是指将已有明文（经文或圣训）规定的事项，因其相似性而应用于没有明文规定的新问题。 在伊斯兰教法裁决中，学者们存在分歧的辅助证据包括：圣门弟子言论（见过先知穆罕默德 ﷺ 的穆斯林的个人陈述）、习俗（特定时期穆斯林不违背宗教和理性的生活习惯）、独立判断（法学家的个人见解）、公共利益（符合伊斯兰法宗旨的社会福祉）、溯源（在没有相反证据的情况下，维持既有裁决）、堵塞邪路（禁止可能导致非法或可憎行为的途径）以及前代律法（《古兰经》和圣训中提到的伊斯兰之前的律法）。
在启示降临期间及先知穆罕默德 ﷺ 在世时，由于现代医疗技术尚未出现，关于临终关怀的伊斯兰理解是通过运用类比方法，综合利用上述所有来源来确定的。 尽管如此，有关生命、疾病和死亡的暗示和指引已存在于明文（经文和圣训）中，并被用作评估当代问题的模型。 医生们会聚集在一起，详细阐述当前的医学问题，并与法学专家讨论各种可能裁决的后果。 在与医学专家协商时，法学家们会努力寻求最符合伊斯兰法精神的裁决。 利用这些来源得出的裁决，随后被分类为：主命/必行（强制）、非法（禁止）、嘉行（推荐）、可憎（不违法但被视为不妥）或许可（无异议且被允许）。
伊斯兰法的基本宗旨（伊斯兰法目的论）
伊斯兰法（沙里亚）的基本宗旨是保护五大核心要素：宗教、生命、后代、理智和财产。 在这五者之中，保护生命和宗教具有优先地位。 在追求这些基本要素时，为了促进生命的保护，制定了一系列例外情况。 例如，在诊断和治疗疾病所必需的情况下，允许异性（男女）之间进行通常被禁止的身体接触，就是此类例外的一个例子。 为了说明伊斯兰法的性质和沙里亚旨在保护的核心要素，最重要的普遍原则之一是：“伤害必须被消除。” 在对健康相关问题进行裁决时，这一普遍原则被非常频繁地使用。 这一普遍原则也有不同的表达方式。 我们可以列举其中两种表达方式：第一个例子：“Zarar-ı eşedd, zarar-ı ehaff ile izale olunur / 严重的损害应通过较轻的损害来消除。” 第二个例子：“Zarar-ı âmmı def için zarar-ı hâs ihtiyâr olunur / 为了防止普遍的损害，应选择特殊的损害。” 由于这些原则，在决定任何医疗干预措施时，必须评估医疗预期的结果、治疗成功的可能性以及治疗本身所带来的风险。
伊斯兰教中的医疗
经典伊斯兰文献中明确阐述了治疗疾病的功德。 关于这一主题，可以引用以下圣训：贝都因人问先知穆罕默德 ﷺ： “我们应该寻求治疗疾病的方法吗？” 他们问道。 先知 ﷺ 回答说：“是的。 去寻求治疗吧。 安拉的仆人们啊，去寻求治疗吧。 因为安拉创造了每一种疾病的治愈方法，除了一种疾病之外。” 随后周围的人问：“安拉的使者啊，那是什么疾病？” 先知 ﷺ 回答说：“衰老。”
此外，《古兰经》中有一节经文写道：“凡救活一人者，如救活全人类。” 基于这些及其他补充证据，穆斯林法学家根据疾病的性质和治疗的预期效果，将医疗研究分为不同的类别，如下所述。
生命支持干预措施
尽管伊斯兰法律文献中关于一般医疗的证据表述得非常清楚，但关于在护理病人期间维持生命所需采取的措施，其规定并不明确。 因此，在做出该领域的决策时，类比（qiyas）的使用变得非常重要。 因此，为了对这些问题做出裁决，必须充分理解此类措施，包括人工补液和人工营养（通过静脉输液、胃管等不同方式满足病人的水和食物需求）。 虽然人工营养和补液对某些患者群体有明确的益处，但对于处于疾病末期的患者，如何实施这种治疗并未明确说明。 大多数临终患者并不受饥饿或口渴的折磨。 由于大脑功能受限，处于永久性植物人状态或昏迷状态的患者，与那些具有最低限度意识并遭受痛苦、饥饿和口渴的患者不同，他们不会感到饥饿或口渴。 此外，人工营养和补液并不能改善患者的精神状态，反而会带来吸入性肺炎（呕吐物进入气管引起的肺部炎症）和高血容量（血液中液体量增加）等并发症的风险。 因此，关于对致命和非致命疾病患者是否开始或在开始后停止人工营养和补液的决定，将在下文中进行探讨。
现状
当今许多教法机构收集了《古兰经》和圣训中的证据，并利用类比方法来制定医疗相关问题的裁决。 伊斯兰会议组织（OIC，现称伊斯兰合作组织 / OIC）下属的伊斯兰教法（立法）委员会和伊斯兰世界联盟下属的伊斯兰教法（立法）委员会就是这些机构中的一部分。 这两个教法委员会均由经验丰富且杰出的学者组成，他们定期聚会并进行磋商，以针对当今世界各地所有穆斯林所面临的问题得出裁决。 如上所述，这些委员会的成员在处理医疗问题时，会要求医学专家提供信息。
裁决
医疗
根据上述基于《古兰经》和圣训证据的伊斯兰理解，寻求医疗是允许的。 事实上，寻求疾病的医疗有助于保护生命，这是伊斯兰法律的基本目标之一。 然而，根据患者的具体病情，可能需要一些特殊的规定。
根据伊斯兰合作组织的伊斯兰教法委员会，必须寻求医疗的情况如下：
- 根据医生与患者协商后做出的决定，如果不进行医疗，可能会对患者和/或患者的器官造成重大损害的情况。 在符合此标准的紧急情况下，无需患者或其代理人的同意即可进行治疗。 在非紧急情况下，需要患者或其代理人的同意。 - 不进行医疗会导致患者长期残疾的情况。 - 根据医生的判断，患者的疾病可能传染给他人，并可能对自己和/或社会造成重大损害的情况。 即使上述后果不会发生，如果拒绝医疗会导致身体虚弱，那么寻求医疗是值得推荐的（mendup）。
当上述条件不成立时，治疗被认为是允许的，并准许进行治疗。 然而，在认为拒绝治疗更为合适的情况下，治疗是不被允许的，也不准许进行治疗。
根据医生从患者利益出发做出的决定，如果治疗可能导致比疾病本身更有害的并发症，那么寻求医疗是令人反感的（makruh，即使不被视为非法，也被认为是不妥的）。
人工营养和补液
由于开始人工营养和/或补液是为了维持生命和保持体力的医疗程序，因此被穆斯林法学家视为一种医疗方法。 医生必须为每位患者单独权衡这些干预措施的风险和收益：对于恢复功能希望渺茫的患者，人工营养获得的净收益是否超过了因治疗可能产生的并发症而带来的潜在损失？ 例如，在肠内营养（通过插入胃或肠道的管子）的情况下，已确定通过消化系统输送营养可以保护身体和免疫系统功能，并降低患者发生败血症（血液中毒）的风险。 然而，这种人工营养可能会使患者面临新的代谢、机械和感染性并发症。 在这种情况下，应考虑患者对治疗和疾病进程预测的个人期望。 通过肠内途径（人工营养的一种方式）喂养患者是允许的。 然而，为了防止比管饲潜在并发症更可能发生且更有害的饥饿损害，在这种情况下，通过肠内途径喂养患者是值得推荐的（mendup）或必须的（vacip）。 或者，对于疾病预后不良和/或患有无法治愈疾病的患者，肠内营养的决定取决于患者的目标。 然而，考虑到临终患者的人工营养益处，这种治疗很少会变得值得推荐（mendup）或必须（vacip）。 实施这种治疗是允许的，但当干预措施的潜在危害超过治疗的预期收益时，对这类患者启动管饲治疗是可憎的（被视为不妥的）。
不启动治疗或启动后停止治疗
人工营养和补液等维持生命的干预措施，在启动后会受到不同的评估。 以管饲为例，关于通过肠内途径提供营养是否对患者的治疗或正常营养有贡献，目前存在意见分歧。 通过预先准备好的导管输送营养，由于系统已经存在，且仅被视为口腔进食的一种替代方式，因此不被视为违规。 因此，一些专家认为继续进行肠内营养输送等同于以正常方式喂养患者。 然而，还有另一个问题需要解决：肠内营养的内容物并非普通食物。 相反，它是实验室配制的，并针对患者进行了最优化处理。 这使得一些学者将肠内营养的持续性视为一种医疗手段。 如果将其视为治疗，那么在康复希望渺茫或疾病已进入不可逆阶段的患者身上，停止人工营养被认为是允许的，并予以准许。 但是，如果肠内营养被视为一种正常的进食方式，那么停止治疗将被视为导致患者饿死，因此撤除肠内营养是违法的（哈拉姆）。 因此，停止此类肠内治疗比决定是否启动该治疗构成了更复杂的问题。 正因如此，在启动此类程序之前，与患者和/或患者的代理人或监护人进行沟通显得尤为重要。
姑息治疗
无论疾病是否达到无法治愈的程度，或是否使人丧失精力和体力，从伊斯兰教义的角度来看，患者自杀或医生为了减轻患者痛苦而结束其生命都是不被允许的。 这在很大程度上是因为保护生命是伊斯兰法律的基本目标之一，且穆斯林相信安拉预先设定的固定寿命（大限）这一事实。 由于包括医生在内的人类无法百分之百确定任何患者疾病的自然进程，因此从伊斯兰教义的角度来看，以减轻痛苦为由协助患者自杀是无法辩解的。 相反，正如我们之前提到的先知穆罕默德 ﷺ 的话语，我们被鼓励寻求治疗： “你们应当寻求治疗。 因为安拉创造任何疾病的同时，也创造了它的治愈方法。” 自杀在《古兰经》的一节经文中被禁止： “你们不要自杀 [或互相残杀]。 安拉对于你们确是至慈的。”
姑息治疗为那些面对无法治愈、痛苦剧烈且药物副作用难以忍受的疾病患者，提供了一种替代自杀或安乐死的选择。 姑息治疗的目标是在不人为延长或缩短疾病进程的情况下，最大限度地减少痛苦。 为克服疼痛、呼吸困难和抑郁而进行的干预，是妥善管理绝症不可或缺的一部分。
意识障碍
在医学上，先前健康的个体出现急性创伤性医疗状况的情况非常普遍。 尽管决定如何继续护理处于脑死亡与正常生命之间状态的患者非常困难，但必须做出决定。 在咨询主治医生的前提下，该决定在很大程度上取决于患者的代理人或监护人。 从伊斯兰法律的角度来看，需要回答的问题是：停止那些无法使患者恢复正常生活，但又允许其在没有特定时间限制的情况下生存的生命支持干预措施，是否是一个选项？ 学者们已经解释了定义正常人类生活的特征，这些特征可以在我们做决定时提供指导。 法学家将生命定义为输入与输出的结合。 输入可以通过患者对自己和/或周围环境的感知以及对所说内容的理解来衡量。 输出则是人的意志，表现为有意义的行为或交流。 如果这两个要素都不存在，那么该人就不被认为是在过正常的人类生活。 根据古典伊斯兰理解，生命并不被划分为正常人类生活和植物（人工）生命。 因此，失去输入或输出的生命，被穆斯林法学家视为与胚胎被赋予灵魂之前的生命处于同一水平。 关于杀戮的裁决不适用于这种情况。 因为这不是已经出生的正常人类生命。
意识障碍分为三个级别：昏迷、植物人状态和微意识状态。 处于昏迷和植物人状态的患者，对自身或周围环境没有自觉意识，也没有自愿行为。 两者之间的区别在于，植物人状态存在睡眠和觉醒周期，而昏迷状态则不存在。 昏迷通常持续2-4周左右，之后要么出现好转，要么演变为植物人状态或死亡。 当植物人状态持续一个月或更长时间时，被认为是“永久性”的。 非创伤性脑损伤后持续3个月，创伤性脑损伤后持续12个月的植物人状态被认为是“永久性”的。 微意识状态的特征是患者不仅对自身和/或周围环境有意识，而且存在有目的、自愿且可重复的行为。 在此，我想强调一点：由意识障碍引起的病例在不同患者之间差异很大，在达到急性阶段的创伤中，预测和定义疾病的进程非常困难。
由于缺乏输入和输出，昏迷和植物人状态几乎没有显示出正常且可持续人类生活的证据。 因此，如果三名受过专业培训的医生认定昏迷或植物人状态的患者已达到不可逆转的阶段（如永久性植物人状态），大多数法学家认为停止维持该患者生命的措施是允许的，并可以予以准许。 微意识状态被视为正常且可持续的人类生活，在评估是否停止维持生命的措施时，应将其视为普通医疗疾病的治疗。 微意识状态本身并不被视为一种预示疾病会恶化的状况。 然而，患者在微意识状态下可能面临的医疗状况（例如，严重的抗生素耐药性感染）可能会降低患者的整体康复潜力，并使维持患者生命的措施失效。 在此情况下，关于停止维持生命措施的决定也应由3名专家医生做出。 在允许（准许）停止维持生命措施的情况下，这样做并非是必须（强制）的。 在这种情况下，决定继续或停止维持生命的措施，应基于患者代理人或监护人对患者意愿的理解。 在意识障碍的情况下，一个至关重要的问题是医生必须根据现有指标，向患者代理人或监护人充分说明病情的发展及对未来病程的判断，并对其进行适当的指导。
脑死亡
在有关医疗干预的伊斯兰教法讨论中，一个经常被提及的问题是：脑死亡是否等同于真正的死亡。 关于脑死亡的判定，美国神经病学学会采纳的准则要求，在意识丧失并非由可逆原因（如低血压、体温过低、电解质紊乱或药物中毒等）引起的情况下，由受过专业训练的医生进行两次独立的神经学检查。 为了进行评估，患者必须处于绝对无反应状态，包括对疼痛刺激无反应、无脑干反射以及无自主呼吸。 为确认脑死亡，可以使用辅助检查，包括脑电图（EEG，一种通过电学方法监测脑波活动的手段）、脑血管造影（通过向血管注入碘造影剂进行成像）、经颅多普勒超声（脑血管超声）以及脑核素扫描（通过向患者注射放射性物质进行成像）。 关于在确认脑死亡的患者身上停止生命支持措施的许可问题，伊斯兰世界联盟伊斯兰教法委员会在1987年做出了如下决议：
对于脑功能完全停止的患者，在由三名专家医生组成的医疗小组判定其脑功能已永久性丧失且无法恢复的前提下，关闭生命支持系统是允许的。 此类教法裁决同样适用于患者的心脏和呼吸系统仍需依靠生命支持系统维持运作的情况。 然而，在关闭所有生命支持系统后，必须确认心脏和呼吸完全停止，方可宣布法律意义上的死亡。
这一声明并不将脑死亡等同于死亡。 相反，它指出，无论是否通过人工手段维持，只要血液循环和呼吸系统功能彻底终止，即可宣布法律意义上的死亡。 此外，它还提出了一个在常规脑死亡评估中常被忽视的条件：脑死亡患者的整个大脑必须停止工作。 医生所采用的标准脑死亡测试，同样专门针对脑干功能进行，因为脑干功能被认为是代表大脑其余部分活力的关键。 类似于脑电图的上述特殊测试，有助于确定是否存在有意识的脑活动，并检测大脑血管功能以评估是否有足够的血流维持生命。这些测试能提供比常规脑死亡测试更详尽的脑部状况信息，患者家属可以提出相关要求。
预先医疗指示草案
在患者失去意识之前，趁其神志清醒时，应起草一份预先医疗指示。 在起草这份包含患者对治疗意愿的指示时，患者必须正处于严重疾病或丧失行为能力的状态。 只要符合上述准则，建议穆斯林起草预先医疗指示，因为这能在面临艰难抉择时，为患者家属的决策提供便利。
在患者心脏仍跳动的情况下，说明其是否希望进行心肺复苏（CPR，即为恢复心力衰竭患者的正常心跳或呼吸而采取的干预措施）的“拒绝心肺复苏（DNR）”指令，是预先医疗指示草案的一部分。 心肺复苏被视为一种医疗手段。 根据伊斯兰教义，对于身体机能衰竭且病情预计会恶化的患者，若其血液循环系统停止工作，则认为无需进行旨在恢复生命体征的干预。 在这种情况下，心肺复苏潜在的危害及其有限的益处，可能使其被归类为“可憎（mekruh）”的医疗行为。 与启动人工营养和补液类似，在这种情况下，复苏干预的潜在益处微乎其微。 2009年的一项研究显示，65岁及以上的成年人中，仅有18%在院内接受心肺复苏后能够出院。 2012年的一项研究表明，院外接受心肺复苏的成年人中，仅有2%至5%在事发一个月后能获得良好的功能性预后，即无神经功能障碍或仅有轻中度障碍。 因此，心肺复苏的效果与患者自身的病情密切相关，其结果取决于患者发病前的身体状况。 对于此前健康的年轻患者，由于心肺复苏成功的可能性较高，通常鼓励对其进行此类干预。
结语
患者及其家属通常会从精神或宗教角度探讨生命支持措施。 理解影响患者或其代理人决策的因素，有助于医生在处理此类情况时发挥引导作用。 根据伊斯兰教法，为了减轻伤害，启动生命支持措施的决定，根据每位患者的具体情况，其教法地位从“必须（vacip）”到“可憎（mekruh）”不等。 然而，根据伊斯兰信仰，一旦开始，要为停止此类干预寻找正当理由通常更为困难。 与病情不断恶化的绝症患者不同，对于那些依靠人工干预可以无限期维持生命但意识水平发生改变（即无法感知自身或周围环境，且缺乏任何有目的的自主活动或沟通）的患者，如果其病情被认定为不可逆，在告知代理人的前提下，可以基于以患者为中心的决策停止这些干预。 一些法学家认为脑死亡并不等同于常规死亡。 但从法律上宣布脑死亡，意味着可以停止生命支持措施，并允许患者的心脏和肺部自然停止工作。 由于伊斯兰信仰禁止安乐死，对于身患绝症的穆斯林而言，临终关怀相关的干预措施是一个重要的选择。 医生在解释病情发展以及特定干预措施的利弊方面所扮演的角色，对于确保患者、其代理人或监护人能够做出最符合患者伊斯兰信仰及预先意愿的护理决策至关重要。
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